Primeira consulta Dados pessoais História pregressa Anamnese odontológica Twitter Nome * CPF E-mail * Telefone Celular Profissão Data Nascimento * Nome do pai Nome da mãe Profissão Profissão Endereço Complemento Cidade CEP Estado Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espírito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondônia Roraima Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins Por favor, descreva com suas palavras o motivo da sua consulta * O Sr(a) faz uso de algum medicamento de uso contínuo? Qual? * O Sr(a) já foi submetido(a) a alguma cirurgia? Se sim, Qual? * Por favor, marque a(s) enfermidade(s) que o Sr(a) já tenha sofrido/tratado Alterações de Fala Anemia Anorexia/Bulemia Asma /Bronquite Diabetes Epilepsia Hemofilia Hepatite Hipertensão Infecção por HIV Pneumonia Problemas Articulares Problemas Cardíacos Problemas Endócrinos Problemas Hepáticos Problemas Musculares Refluxo/Gastrite Respiração Sono deficiente Durante os últimos três meses, com que frequência você (tem ou teve) por causa do seu rosto, maxilares e dentes Sinais/Sintomas orais/faciais Mau hálito Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Acúmulo de alimentos entre os dentes Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Dor de dente Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Dor no rosto Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Gengivites / sangramento Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Aftas Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Limitações funcionais Dificuldade em comer/beber alimentos quentes/frios Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Dificuldade em comer alimentos duros Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Fala dificultada Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Respiração bucal Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Problemas no sono Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Dificuldade em fazer sucção (ex: usando canudinhos) Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Dificuldade em comer algum alimento que goste (cachorro quente, por exemplo) Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Bem-estar socioemocional Demonstra medo ou insegurança (nervosismo) Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Recebe apelidos e provocações Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Evita sorrir quando em público Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Demonstra timidez ou embaraço Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Apresenta irritabilidade/frustrações Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Não gosta de atividades de lazer e esportes/hobbies Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Brigas com membros da família/trabalho Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Faltas em aulas/trabalho Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Possui dificuldade em prestar atenção em aula/trabalho Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Preocupação com a opinião dos outros em relação aos dentes Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Sente-se menos saudável em função dos dentes Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Sente-se menos atraente em função dos dentes/rosto Nunca Menos de uma vez por semana Quase que diariamente Qual a sua expectativa/motivação frente ao tratamento ortodôntico Tratamento Ortodôntico Anterior Sim Não Respiração Nasal Nasobucal Alguma observação sobre sua respiração? Fonação Normal Deficiente Qualidade do sono Normal Deficiente Histórico de traumatismo dentário / dento-facial? Sim Não Responda às seguintes perguntas - Teste de Fonseca 1. Sente dificuldades p/ abrir a boca? * Sim Não Às vezes 2. Sente dificuldades em movimentar sua mandíbula para os lados? * Sim Não Às vezes 3. Sente cansaço muscular quando mastiga? * Sim Não Às vezes 4. Sente dores de cabeça com frequência? * Sim Não Às vezes 5. Tem dor no pescoço? * Sim Não Às vezes 6. Tem dor de ouvido ou nas regiões das articulações (ATMs)? * Sim Não Às vezes 7. Já notou algum ruído nas ATMs? * Sim Não Às vezes 8. Já observou se tem o hábito de ranger ou apertar os dentes? * Sim Não Às vezes 9. Você se considera uma pessoa tensa/ansiosa? * Sim Não Às vezes 10. Você tem a sensação que seus dentes não se encaixam bem? * Sim Não Às vezes CalculoTesteFonseca Total:
